lunes, 8 de mayo de 2017

TDAH, Trastorno por déficit de Atención e hiperactividad.



TDAH son las siglas de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Se trata de un trastorno de carácter neurobiológico originado en la infancia que implica un patrón de déficit de atención, hiperactividad y/o impulsividad, y que en muchas ocasiones está asociado con otros trastornos comórbidos.
Es fundamental para el diagnóstico de TDAH evaluar que estos síntomas nucleares que hemos comentado (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad) se presenten:

1.    desde una edad temprana: antes de los 12 años.
2.    con una intensidad y frecuencia superior a la normal para la edad y la etapa de desarrollo del niño.
3.    que deterioren o interfieran de forma significativa en el rendimiento del niño en dos o más de los ámbitos de su vida: escolar o laboral, familiar y social.
4.    no ser causados por otro problema médico, un tóxico, una droga u otro problema psiquiátrico.

Pese a que pueda existir sospecha clínica en niños de menos de 6 años el diagnóstico de TDAH requiere haber superado esta edad. Además, es frecuente que el TDAH se reconozca en los niños cuando comienza la educación primaria, coincidiendo con dificultades en el rendimiento escolar y la presentación de disfunciones sociales.

Diferentes presentaciones
Los síntomas nucleares del TDAH son independientes unos de otros. No todos los niños con el trastorno manifiestan los mismos síntomas ni con la misma intensidad. Es decir que un niño con TDAH puede manifestar sólo uno de estos tres síntomas.
De la diversidad de manifestaciones del TDAH se diferencian tres presentaciones según el DSM-5 Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales:
·         Presentación predominante de falta de atención -> La conducta prevalente es el déficit de atención (más frecuente entre las niñas)
·         Presentación predominante hiperactividad/impulsividad -> La conducta prevalente es la hiperactividad y/o impulsividad
·         Presentación combinada déficit de atención e hiperactividad/impulsividad -> Presentan los tres síntomas nucleares (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad).

Prevalencia del TDAH
La prevalencia de un trastorno hace referencia a la frecuencia de presentación de este en la población general. El TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos infantiles más frecuentes, situándose por encima de otros, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar.
·         En el mundo: Se calcula que la prevalencia global del TDAH es de 5,29%.5 en niños en edad escolar.
·         En Europa: Se calcula que en la Unión Europea un 5% (3,3 millones) de los niños y adolescentes entre 6 y 17 años padece TDAH.6
·         En España: Un estudio reciente sugiere que la prevalencia en España es de 6,8%.7
Debido a que el diagnóstico se basa en criterios clínicos y que puede variar a lo largo del tiempo, los datos fluctuarán en función de: los criterios diagnósticos, el método de evaluación, el tipo de muestra, las fuentes de información utilizadas y las características socioculturales de la población evaluada8.

 ¿Cómo se diagnostica el TDAH?
Los profesionales de atención médica utilizan las pautas de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico (DSM-5), de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Association)1 para diagnosticar el TDAH. Este estándar de diagnóstico ayuda a garantizar que el diagnóstico y tratamiento de las personas con TDAH se realice de manera correcta. El uso del mismo estándar en todas las comunidades también puede ayudar a determinar cuántos niños tienen TDAH y qué impacto tiene esta afección en la salud pública.

Aquí están los criterios en forma resumida. Por favor tenga en cuenta que se presentan solo para su información. Solo los proveedores de atención médica capacitados pueden diagnosticar o tratar el TDAH.
Criterios del DSM-5 para el TDAH
Las personas con TDAH muestran un patrón persistente de falta de atención o hiperactividad/impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo:
1.    Falta de atención: Seis o más síntomas de falta de atención para niños de hasta 16 años de edad, o cinco o más para adolescentes de 17 años de edad o más y adultos. Los síntomas de falta de atención han estado presentes durante al menos 6 meses y son inapropiados para el nivel de desarrollo de la persona:
o   A menudo no logra prestar adecuada atención a los detalles o comete errores por descuido en las actividades escolares, en el trabajo o en otras actividades.
o   A menudo tiene problemas para mantener la atención en tareas o actividades recreativas.
o   A menudo pareciera que no escucha cuando se le habla directamente.
o   A menudo no cumple las instrucciones y no logra completar las actividades escolares, las tareas del hogar o las responsabilidades del lugar de trabajo (p. ej., pierde la concentración, se desvía).
o   A menudo tiene problemas para organizar tareas y actividades.
o   A menudo evita, le disgustan o se niega a hacer tareas que requieren realizar un esfuerzo mental durante un periodo prolongado (como las actividades o las tareas escolares).
o   A menudo pierde cosas necesarias para las tareas y actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, herramientas, billeteras, llaves, papeles, anteojos, teléfonos celulares).
o   A menudo se distrae con facilidad.
o   A menudo se olvida de las cosas durante las actividades diarias.
2.    Hiperactividad e impulsividad: Seis o más síntomas de hiperactividad/impulsividad para niños de hasta 16 años de edad, o cinco o más para adolescentes de 17 años de edad o más y adultos. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad han estado presentes durante al menos 6 meses al punto que son perjudiciales e inapropiados para el nivel de desarrollo de la persona:
o   A menudo se mueve nerviosamente o da golpecitos con las manos o los pies, o se retuerce en el asiento.
o   A menudo deja su asiento en situaciones en las que se espera que se quede sentado.
o   A menudo corre o trepa en situaciones en las que no es adecuado (en adolescentes o adultos puede limitarse a una sensación de inquietud).
o   A menudo no puede jugar o participar en actividades recreativas de manera tranquila.
o   A menudo se encuentra “en movimiento” y actúa como si “lo impulsara un motor”.
o   A menudo habla de manera excesiva.
o   A menudo suelta una respuesta antes de que se termine la pregunta.
o   A menudo le cuesta esperar su turno.
o   A menudo interrumpe a otros o se entromete (p. ej., se mete en conversaciones o juegos).
Además, se deben cumplir las siguientes condiciones:

o   Varios de los síntomas de falta de atención o hiperactividad/impulsividad se presentaron antes de los 12 años de edad.
o   Varios de los síntomas se presentan en dos o más contextos (como en el hogar, la escuela o el trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades).
o   Hay indicios claros de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, escolar y laboral, o que reducen su calidad.
o   Los síntomas no tienen una explicación mejor si se los asocia a otro trastorno mental (como trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad). Los síntomas no ocurren solo durante el curso de episodios de esquizofrenia u otro trastorno sicótico.
Según los tipos de síntomas, pueden verse tres tipos (presentaciones) de TDAH:
·         Presentación combinada: Si se presentaron suficientes síntomas de ambos criterios, los de falta de atención y los de hiperactividad/impulsividad, durante los últimos 6 meses.
·         Presentación en la que predomina la falta de atención: Si se presentaron suficientes síntomas de falta de atención, pero no de hiperactividad/impulsividad, durante los últimos seis meses.
·         Presentación en la que predomina la hiperactividad/impulsividad: Si se presentaron suficientes síntomas de hiperactividad/impulsividad, pero no de falta de atención, durante los últimos seis meses.

Dado que los síntomas pueden cambiar con el paso del tiempo, la presentación también puede cambiar con el tiempo.

Origen
Debido a la complejidad del TDAH, no puede identificarse una sola causa. Se considera que es un trastorno heterogéneo con diferentes subtipos, resultado de las distintas combinaciones de los diversos factores de riesgo que actúan conjuntamente.
Sin embargo, sí que se ha identificado que las causas del TDAH se deben a factores principalmente genéticos y ambientales (prenatales, perinatales, y posnatales).
Se consideran factores ambientales del TDAH (entre otros): los traumatismos craneoencefálicos en la infancia, las infecciones del sistema nervioso central, la prematuridad, la encefalopatía hipóxico-isquémica, el bajo peso al nacimiento o el consumo de tóxicos como el alcohol o el tabaco en el embarazo.

El TDAH tiene una heredabilidad del 76% (es decir, que en una población media, el 76% de los factores vinculados con el TDAH están relacionados con los genes, y el resto a factores no genéticos).
Los estudios han demostrado que los familiares de personas con TDAH tienen un riesgo cinco veces mayor que las personas sin antecedentes familiares de TDAH.
Las investigaciones realizadas hasta la fecha han demostrado lo siguiente:
·         El TDAH es una afección neurobiológica cuyos síntomas también dependen del entorno del niño.
·         El TDAH puede estar asociado con un menor nivel de actividad en las partes del cerebro que controlan el nivel de atención y actividad.
·         Con frecuencia el TDAH es hereditario. Algunas veces el TDAH se diagnostica en uno de los padres al mismo tiempo que se diagnostica en el hijo.
·         En casos muy poco comunes, las toxinas del ambiente pueden provocar el TDAH. Por ejemplo, el plomo presente en el cuerpo puede afectar el desarrollo y el comportamiento de un niño. El plomo se pueden encontrar en muchos lugares, incluido en las viviendas construidas antes de 1978 cuando se agregaba plomo a la pintura.
·         En algunos casos, lesiones importantes en la cabeza pueden causar el TDAH.
·         El nacimiento prematuro aumenta el riesgo de desarrollar TDAH.
·         Las exposiciones prenatales, como la exposición al alcohol o a la nicotina del cigarrillo, aumentan el riesgo de desarrollar TDAH.

Hay poca evidencia que afirme que el TDAH es causado por:
·         Comer demasiada azúcar
·         Aditivos de alimentos
·         Alergias
·         Vacunas

Comorbilidades
Cuando decimos que el TDAH se presenta frecuentemente con otros trastornos comórbidos, hablamos de que el TDAH en muchas ocasiones no se presenta sólo, sino que aparece junto a otros trastornos psiquiátricos. Esto es así en el 70% de los casos de TDAH.
De hecho,  una persona con TDAH tiene de 6 a 7 veces más probabilidades de tener otro trastorno psiquiátrico o trastorno del aprendizaje.
Entre las comorbilidades más frecuentes destacan: trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, trastorno de ansiedad, trastorno del ánimo, tics, trastorno del aprendizaje… y pueden tener un impacto adicional en la calidad de vida.
Cuando el TDAH se asocia a otros trastornos, con frecuencia se complica el diagnóstico, empeora la evolución y la respuesta al tratamiento es menor.
·         Trastorno Negativista Desafiante 50%
·         Trastorno del sueño 50%
·         Trastorno de conducta 40%
·         Trastorno de ansiedad 30%
·         Trastorno del espectro autista 28%
·         Tics 11%
·         Trastorno del ánimo 4%
 *Adaptado de la GPCM del Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad, 2010.
Realidad Social
Pese a la alta prevalencia del TDAH, nos encontramos ante una realidad social de desconocimiento sobre el trastorno. En un estudio realizado en España con el objetivo de conocer el grado de conocimiento sobre el TDAH de la población general, solamente un 4% de los encuestados reconocían el término TDAH y un 33% consideraba que el TDAH se debía a un entorno familiar o escolar desorganizado.
La falta de formación, información y atención sobre el TDAH tiene consecuencias negativas directas sobre los pacientes, sus familiares, amigos y otras personas de su entorno, que sufren el estigma, la insensibilidad y la falta de consideración hacia el trastorno.

En este aspecto, el proyecto PANDAH: situación del TDAH en España tiene como objetivo dar a conocer la situación actual del TDAH, qué actuaciones se llevan a cabo en nuestro país,  y qué necesidades detectan los actores implicados en cuanto al manejo en el niño, el adolescente y el adulto.

Las primeras señales de advertencia del TDAH

La mayoría de expertos está de acuerdo en que la tendencia a desarrollar el TDAH está presente desde el nacimiento, aunque los comportamientos del TDAH a menudo no se notan hasta que los niños entran a la escuela primaria. Una razón para este retraso es el hecho de que casi todos los niños de preescolar muestran frecuentemente comportamientos o síntomas del TDAH: falta de atención, impulsividad e hiperactividad, como parte de su desarrollo normal. Mientras que otros niños gradualmente empiezan a dejar tales comportamientos, los niños con el TDAH no los dejan y esta diferencia es cada vez más clara cuando los años pasan.
El entorno de la escuela puede resaltar los problemas de un niño relacionados con falta de atención, impulsividad e hiperactividad, debido a que las actividades de la clase demandan una cantidad mayor de enfoque, paciencia y autocontrol. Estos tipos de demandas no son tan prevalentes en la casa o en los grupos de juego, así es que en esos entornos el niño podría haber tenido menos problemas.
Generalmente, en el momento en que un niño con el TDAH llega a los 7 años, sus padres ya están conscientes que la falta de atención, nivel de actividad o impulsividad de su niño son mayores que lo que es típico. Puede ser que haya notado que su hijo encuentra casi imposible enfocarse en un libro de trabajo aún por un período corto de tiempo, incluso si usted está allí para ayudarle. O puede ser que se sienta tan agotado al final del día con su hijo de 8 años, que es demasiado activo, como se sentía cuando él tenía 2 años.
Su hijo puede hacerle preguntas a los adultos tan frecuentemente que usted ha empezado a sospechar que eso no es “normal.” O puede ser que haya notado que no parece captar las sutilezas de las relaciones con otros (respetar el espacio personal de otros, dejar que otras personas tengan su turno para hablar), cosa que sus compañeros de juegos han empezado a adoptar. Aunque es difícil para un padre decir si tales comportamientos son sólo parte del proceso normal de crecer (“¡Muchos niños de seis años se aburren con las tareas!”), si son problemáticos más frecuentemente debido a dificultades de la crianza (“Tal vez he sido demasiado inconsistente al establecer los límites”.), o si el temperamento de su hijo lo pone en el extremo del espectro (“Siempre ha sido un niño difícil”.), pero no tan al extremo que represente un trastorno como el TDAH.

Es por eso que, para diagnosticar a un niño con el trastorno, la AAP aconseja a los pediatras que reúnan información acerca del comportamiento del niño por lo menos en un entorno diferente al entorno de su casa, incluso una revisión de cualquier informe proporcionado por los maestros y los profesionales de la escuela. Al comparar el comportamiento del niño en 2 o más entornos, el pediatra puede empezar a diferenciar entre tales razones variadas para los problemas de atención como un temperamento “difícil” pero normal, las prácticas inefectivas de la crianza el entorno académico no adecuado y otros retos. Además puede clarificar si el comportamiento del niño está evitando que funcione adecuadamente en más de un entorno, otro requerimiento para el diagnóstico.

Lo que los padres notan cuando emergen los comportamientos del TDAH
Algunas veces es difícil conciliar el comportamiento que observamos en nuestros hijos con los términos formales usados por los pediatras y otros profesionales médicos. Rara vez pensamos en nuestros hijos como los que tienen “problemas de hiperactividad e impulsividad”. En lugar de eso, pensamos, “¿Por qué nunca puede quedarse quieto?” Para hacer las cosas más confusas, los términos que usan los médicos para estos comportamientos han cambiado en los años recientes. El término “TDA” (trastorno de déficit de atención) fue antes usado comúnmente y se refería principalmente a la forma de TDAH con síntomas “solo de falta de atención”. Estos niños no son demasiado activos y sus síntomas pueden pasar desapercibidos por muchos adultos porque su comportamiento no es perturbador. Pero más recientemente, el término general “TDAH” se usa típicamente cuando se describen todos los tipos de TDAH. Cuándo revise la lista siguiente de comentarios típicos hechos acerca de niños con el TDAH, pregúntese cuántas veces al día o a la semana usted dice o piensa las mismas cosas. Es cierto que todos los padres hacen tales comentarios de vez en cuando, pero los padres de hijos con el TDAH continúan viendo los mismos comportamientos a diario y por períodos largos, mucho tiempo después de que otros niños ya han progresado.

Los padres de hijos con el TDAH predominantemente con falta de atención dicen
·         “Parece como si siempre está soñando despierto. Nunca responde cuando le hablo. Me pregunto si me escucha”.
·         “Lo pierde todo. He tenido que comprar cuatro loncheras nuevas desde que la escuela empezó”.
·         “Le pido que suba a su habitación y se vista y diez minutos después lo encuentro jugando con sus juguetes con sólo la camisa puesta”.
·         “No puede recordar lo que aprende porque pierde instrucciones y explicaciones en la escuela. Aunque trabajamos tanto en su trabajo escolar en las noches, al día siguiente ya se le olvidó todo”.
·         “Un maestro le dijo ‘que anda en la luna’ y otro le dijo ‘hace cosas inesperadas’ ”

¿Por qué hay tantos niños con TDAH?
La cantidad de niños que reciben tratamiento para el ADHD ha aumentado. No está claro si hay más niños que tienen TDAH o más niños que reciben un diagnóstico de TDAH. Además, hay más niños con TDAH que están recibiendo tratamiento durante un período más prolongado. Actualmente el TDAH es una de las afecciones más comunes y más estudiadas de la infancia. Debido a que hay una mayor concientización y mejores maneras de diagnosticar y tratar esta afección, hay más niños que están recibiendo ayuda. También puede deberse a que el rendimiento escolar se ha vuelto más importante debido a la mayor demanda técnica de muchos empleos, y el TDAH con frecuencia interfiere en el desempeño escolar.

Anaís Martínez Jimeno

Referencias:

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