lunes, 1 de junio de 2020

El trastorno eréctil: clasificaciones, epidemiología, curso, causas y tratamiento.

El trastorno eréctil forma parte del grupo de las disfunciones sexuales, éstas pueden definirse como todos aquellos trastornos en los que problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la participación o la satisfacción en las actividades sexuales (Labrador, 1987, 1994). En general, existe una disfunción sexual cuando alguna de las respuestas psicofisiológicas implicadas en el ciclo de respuesta sexual
(en cualquiera de las fases vistas en un artículo anterior), o la totalidad de ellas, no se producen o solamente se producen de manera parcial (Kaplan, 1975). Todas ellas tienen una característica común: la ansiedad que provocan en el individuo que las padece y/o en su pareja.
No obstante el DSM 5 no sigue este esquema de las fases que explicamos hace unos años en un artículo. Veáse aquí. En DSM 5 se han añadido diferentes funciones específicas de género y además a excepción de la disfunción sexual inducida por medicación requieren de una duración mínima de aproximadamente 6 meses y criterios de severidad mas precisos. 

El trastorno eréctil forma parte de aquellos trastornos de la excitación sexual y para que se cumpla el diagnóstico ha de cumplir los siguientes criterios:
A) Por lo menos se tiene que experimentar uno de los 3 síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente, 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos):
  1. 1. Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual.
  2. 2. Reducción marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual
  3. 3. Reducción marcada de la rigidez de la erección.  
B) Los síntomas del criterio A han persistido durante unos 6 meses como mínimo.
C) Los síntomas del criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo.
D) La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir aa los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección médica. 

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS

  • 💙Fracaso repetido para conseguir o mantener las erecciones durante la actividad sexual en pareja.
  • 💙 Debe estar presente durante un período de tiempo significativo (unos 6 meses) y suceder la mayoría de las ocasiones de actividad sexual (al menos 75%).
  • 💙Puede aparecer sólo en situaciones concretas que implican determinados tipos de estimulación o de pareja, o ser generalizada.

CARACTERÍSTICAS QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO

  • 💙Baja autoestima, poca confianza en sí mismos y sentimiento de masculinidad disminuido.
  • 💙Afecto deprimido. Temor o evitación de los encuentros sexuales. Disminución de la satisfacción y el deseo en la pareja.
  • 💙Deben considerarse
  • 1) factores de pareja. 
  • 2) factores de la relación. 
  • 3) factores de vulnerabilidad individual, comorbilidad psiquiátrica y factores de estrés.
  • 4) factores culturales o religiosos.
  • 5) factores médicos relevantes.

PREVALENCIA

  • 💙Importante incremento asociado a la edad a partir de los 50 años.
  • 💙13-21% de varones con edades entre 40 y 80 años.
  • 💙40-50% de los varones de más de 60-70 años.
  • 💙8% presentaron problemas en su primera experiencia.

DESARROLLO Y CURSO

  • 💙Escasos indicios de persistencia de problemas después del primer intento.
  • 💙La mayoría remite espontáneamente sin intervención profesional, algunos siguen teniendo problemas episódicos.
  • 💙De por vida: asociado a factores psicológicos autolimitados o que responden a intervenciones psicológicas.
  • 💙Adquirido: relacionado con factores biológicos y persistente.
  • 💙Aumenta la incidencia con la edad. Mayor sufrimiento en los más jóvenes.

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

  • 💙Temperamento: Rasgos neuróticos en estudiantes universitarios; rasgos sumisos en hombres de 40 años o más. Alexitimia común en disfunción eréctil “psicógena”. Comunes en depresión y TEPT.
  • 💙Trastorno eréctil adquirido: edad, tabaquismo, falta de ejercicio físico, diabetes y deseo disminuido.

ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CULTURA

  • 💙Varían en los diferentes países.
  • 💙Se desconoce si representan diferencias en las experiencias culturales o diferencias en la frecuencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • 💙Trastornos mentales no sexuales: Depresión mayor y trastorno eréctil muy relacionados.
  • 💙Uso de sustancias/medicamentos: comienza con el uso y desaparece con el cese el medicamento/sustancia.
  • 💙 Otra afección médica: si tiene más de 40-50 años o tiene problemas médicos concomitantes, el diagnóstico diferencial debe incluir las etiologías médicas, en especial enfermedad vascular. La presencia de enfermedad orgánica no es suficiente para confirmar una relación causal. Cuando se debe a factores orgánicos es generalizada de inicio gradual. Excepción: problemas de erección tras lesión traumática de la inervación de los órganos genitales.
  • 💙Cuando son situacionales e inconstantes y tienen un inicio agudo tras un acontecimiento estresante se deben con mayor frecuencia a sucesos psicológicos. Menores de 40 años sugieren etiología psicológica.
  • 💙Otras disfunciones sexuales: puede coexistir con eyaculación prematura y con trastorno del deseo sexual hipoactivo en el varón.

REPERCUSIONES FUNCIONALES

  • 💙Puede interferir con la fertilidad y producir sufrimiento personal e interpersonal.

COMORBILIDAD

  • 💙Con otros diagnósticos de tipo sexual (eyaculación prematura, deseo sexual hipoactivo), trastornos de ansiedad y depresivos.
  • 💙 Más frecuente en los hombres con síntomas de vías urinarias inferiores relacionados con la hipertrofia de próstata.




ETIOLOGÍA


  • 💙Se suele decir, de forma un tanto esquemática, que las disfunciones sexuales pueden ser producidas por factores psicológicos, orgánicos o la interacción de ambos. 
  • 💙Sin embargo, todas ellas tienen una característica en común: la ansiedad que provocan en el individuo que las padece y/o en su pareja. La ansiedad puede actuar como desencadenante de la disfunción o como el motor que la mantiene, una vez instaurada.

CAUSAS PSICOLÓGICAS:

  • 💙Una de las causas psicológicas más importantes es la falta de información adecuada y, en su lugar, la divulgación de un sinfín de ideas erróneas, como pueden ser la concepción del sexo como algo sucio si no conduce a la reproducción, la creencia de que la mujer «debe» alcanzar el orgasmo por el coito vaginal o éste debe ocurrir simultáneamente al del varón, la importancia otorgada al tamaño del pene, el pensar que el varón tiene más «necesidades» sexuales que la mujer, el temor a tener menos relaciones sexuales que los demás y un largo etcétera. 
  • 💙Con relativa frecuencia, la disfunción aparece en el contexto de una mala relación de pareja o de falta de comunicación. Sin embargo, en muchas ocasiones los problemas se generan a raíz de relaciones sexuales conflictivas. 
  • 💙Finalmente, las disfunciones pueden ser debidas también a una situación de estrés, a experiencias sexuales traumáticas (especialmente en las mujeres) o a determinados rasgos de personalidad (control excesivo, baja autoestima, etc.).

CAUSAS ORGÁNICAS:


  • 💙Las disfunciones sexuales pueden ser secundarias a la repercusión de diversas enfermedades, fármacos y drogas. 
  • 💙El porcentaje por causa predominantemente orgánica se sitúa entre un 3 y un 20%, según Kaplan, aunque no existe unanimidad en las cifras, ya que las muestras utilizadas en las investigaciones tienen distintas procedencias (consultas urológicas, ginecológicas, psiquiátricas, endocrinológicas, etc.).



TRATAMIENTO


  • 💙Una historia clínica bien establecida suele ser suficiente para orientar el tratamiento de una disfunción sexual. No obstante, ante la menor duda, hay que realizar las pruebas que se consideren necesarias (hemograma completo, análisis de orina, glucosa, pruebas hepáticas y renales, exámenes ginecológicos y urológicos, análisis hormonales, etc.). 
  • 💙En casos determinados hay que efectuar pletismografía nocturna peneana, Doppler, angiografía, inyección intracavernosa de papaverina, etc. Si se confirma la organicidad del trastorno o se detecta la coexistencia de factores psicológicos y orgánicos, pueden ser de utilidad en algunos casos los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS


  • 💙Hace unas décadas, algunos estudios poco controlados informaron sobre resultados espectaculares con un bloqueante alfaadrenérgico yohimbina en el tratamiento de la impotencia orgánica. Investigaciones más rigurosas realizadas después, sin obtener los éxitos anteriores, han permitido mantener algunas esperanzas y, al mismo tiempo, han contribuido al conocimiento del papel de los neurotransmisores en la respuesta sexual. 
  • 💙La reciente aparición del sildenafilo ha cambiado el panorama del tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil. Se trata de un fármaco seguro, de fácil administración, que ha demostrado ser eficaz en el 70-90% de los pacientes con disfunción eréctil, sea de causa orgánica, psicógena o mixta, siempre que no exista una falta de deseo.  Es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 del guanosín monofosfato cíclico que se encuentra en concentraciones relativamente elevadas en el tejido de los cuerpos cavernosos humano y en las plaquetas. Se administra por vía oral aproximadamente una hora antes de iniciar la actividad sexual. Lo más frecuente es que con 50 mg se consiga la erección deseada, aunque en ocasiones puede ser suficiente con 25 mg o, por contra, deba aumentarse hasta 100 mg. Está contraindicado en aquellos pacientes que estén tomando nitratos o fármacos donadores de óxido nítrico en cualquier forma. En determinados casos, debido a que existe un cierto grado de riesgo cardíaco asociado a la actividad sexual, puede ser recomendable un examen del estado cardiovascular del paciente. 
  • 💙Después del sildenafilo han aparecido otros fármacos también orales para la disfunción eréctil como son el tadalafilo, el vardenafilo y el clorhidrato de apomorfina. Se han utilizado también otros tratamientos a base de inyecciones de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos (papaverina, fentolamina, fenoxibenzamina, polipéptido intestinal vasoactivo o prostaglandina E); sin embargo, sus efectos secundarios y la aparición de fármacos por vía oral han hecho que su uso sea cada vez más restringido.



TRATAMIENTOS HORMONALES


  • 💙Al hablar de las hormonas, ya se ha hecho referencia a sus escasos efectos sobre la función sexual. Baste recordar que la testosterona (inyectada, oral o transdérmica) sólo resulta eficaz en algunos casos de falta de deseo o de impotencia, en los que se pueda demostrar un déficit importante de esta hormona, aunque se da la circunstancia de que la mayoría de estos pacientes presentan niveles normales.



TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS


  • 💙Las prótesis que se implantan en el pene, produciendo una semierección permanente. El sistema a base de un dispositivo hinchable para obtener la erección en el momento deseado es mucho más sofisticado y presenta más dificultades técnicas.
  • 💙Hay que puntualizar, no obstante, que los métodos quirúrgicos sólo se deben aplicar en los casos resistentes a todo tratamiento, previo examen minucioso del estado físico y psíquico del individuo. 
  • 💙Se ha propuesto también una técnica basada en estimulación eléctrica de la base del pene, pero sus resultados son aún poco convincentes



TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS


  • 💙Las más utilizadas y que mejores resultados ofrecen son las que fueron diseñadas y desarrolladas por Masters y Johnson, basadas en el tratamiento de ambos miembros de la pareja.
  • 💙Los principios básicos del tratamiento son reducir la ansiedad que provoca el miedo al fracaso y proporcionar una información y un reaprendizaje, cuando se requiera. Aparte de esto, es preciso valorar la relación de pareja, la posible existencia de una disfunción doble y el grado de motivación tanto del paciente como del compañero/a sexual. 
  • 💙Es importante valorar el estado psíquico del paciente, especialmente en el caso de que haya algún trastorno de personalidad o sintomatología depresiva. Una impotencia, una anorgasmia o una disminución del deseo pueden producir un estado de desmoralización en el paciente. Por otra parte, existen numerosas investigaciones que demuestran una disminución del impulso y el rendimiento sexual en los enfermos depresivos. Se requiere, pues, una exploración cuidadosa para orientar el tratamiento de forma correcta.
  • 💙Para todas las disfunciones, las primeras entrevistas se dedican a plantear el caso, con lo cual se empieza a propiciar que el paciente y su pareja hablen del problema de forma distendida y sin crispaciones. 
  • 💙En el caso de disfunción eréctil o impotencia, durante la focalización sensorial los pacientes muestran tendencia a intentar el coito en el momento en que se presenta la erección, por temor a que ésta desaparezca rápidamente. Tal procedimiento no es en absoluto recomendable, por lo que es necesario advertir a los dos miembros de la pareja que se abstengan de hacerlo. Por el contrario, hay que instruirles para que actúen sin prisa y, en ocasiones, puede ser útil aconsejar a la pareja que deje de estimular el pene, justamente para que el varón se percate de que puede perder la erección y recuperarla nuevamente.

Anaís Mª Martínez Jimeno
Psicóloga
Bibliografía:
• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013). DSM-5. Diagnostic and Dtatistical Manual of Mental Disorders. Washington, APA.
• Belloch, A., SANDÍN, B. y RAMOS F (2008): Manual de psicopatología (Vol. 1). McGraw-Hill. Madrid
• Belloch, A., SANDÍN, B. y RAMOS F (2008): Manual de psicopatología (Vol. 2). McGraw-Hill. Madrid
• VALLEJO RUILOBA, J. (2015): Introducción a la psicopatología y la psiquiatría 8º edición. Masson. Barcelona.

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